Somos especialistas em processos judiciais para obtenção de medidas liminares contra os Planos de Saúde que negam o fornecimento de próteses!
Uma prótese ou órtese é um dispositivo utilizado para auxiliar pessoas com deficiências físicas ou limitações funcionais. Ambos os termos se referem a dispositivos médicos que têm o objetivo de substituir ou melhorar uma parte do corpo humano, permitindo uma maior funcionalidade e qualidade de vida para o indivíduo.
Uma prótese é um dispositivo artificial que substitui uma parte do corpo que esteja ausente ou tenha sido removida cirurgicamente. Geralmente, as próteses são utilizadas para substituir membros, como braços ou pernas, mas também podem ser aplicadas em outras áreas do corpo, como próteses oculares, auditivas e dentárias.
Por outro lado, uma órtese é um dispositivo utilizado para dar suporte, alinhar, imobilizar ou melhorar a função de uma parte do corpo que apresente alguma deformidade, fraqueza muscular, lesão ou outra condição médica. As órteses são projetadas para se ajustar ao corpo e fornecer suporte adequado a uma articulação, membro ou área específica, como órteses para coluna, joelhos, tornozelos, mãos, entre outras.
Tanto as próteses quanto as órteses são desenvolvidas de acordo com as necessidades individuais do paciente, levando em consideração suas características físicas, estilo de vida e atividades diárias. Esses dispositivos podem ser feitos de diferentes materiais, como plástico, metal, fibra de carbono e silicone, e são prescritos e adaptados por profissionais de saúde especializados, como médicos, ortopedistas e fisioterapeutas, para atender às necessidades específicas de cada pessoa.
Os planos de saúde vêm negando cobertura de pedidos de próteses pelos beneficiários por uma série de motivos. Algumas das razões mais comuns incluem:
Exclusões contratuais: Os planos de saúde possuem contratos com cláusulas que estabelecem as coberturas e os procedimentos que estão incluídos ou excluídos. Em alguns casos, as próteses podem ser excluídas da cobertura contratual, o que permite ao plano negar o pedido.
Ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): A ANS estabelece uma lista de procedimentos e tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Se a prótese não estiver prevista nesse rol, o plano pode alegar que não é obrigado a fornecê-la.
Caracterização como procedimento experimental ou não comprovado: Em alguns casos, os planos de saúde podem negar a cobertura de próteses argumentando que são procedimentos experimentais ou ainda não comprovados cientificamente como eficazes e seguros.
Avaliação de necessidade e indicação médica: Os planos de saúde podem solicitar avaliações e pareceres médicos para avaliar a necessidade e a indicação da prótese. Se considerarem que o procedimento não é indispensável ou existem alternativas mais adequadas, podem negar a cobertura.
Restrições contratuais, como carência ou prazo de vigência: Alguns planos de saúde estabelecem períodos de carência, ou seja, um tempo mínimo de espera antes de cobrir certos procedimentos. Se a solicitação da prótese ocorrer durante o período de carência ou antes do prazo de vigência do contrato, o plano pode negar a cobertura.
É importante ressaltar que as negativas de cobertura devem ser fundamentadas e justificadas pelos planos de saúde. Caso o beneficiário entenda que a negativa é indevida, ele pode recorrer aos meios judiciais, buscando a revisão da decisão e a garantia do acesso à prótese necessária.
Um processo judicial com pedido de liminar contra um plano de saúde para obter uma prótese negada segue algumas etapas específicas. Aqui está uma visão geral de como esse processo pode funcionar:
Consulta a um advogado especializado em direito da saúde: O primeiro passo é buscar orientação jurídica de um advogado especializado em direito da saúde. O advogado irá analisar a situação, avaliar a viabilidade do caso e auxiliar na elaboração da petição inicial.
Elaboração da petição inicial: O advogado irá preparar a petição inicial, que é o documento que dará início ao processo judicial. Nesse documento, serão apresentados os fatos, argumentos jurídicos e provas que sustentam o pedido de concessão da prótese através de uma liminar de urgência.
Protocolo do processo: O advogado protocolará a petição inicial junto ao tribunal competente, apresentando o processo contra o plano de saúde. Após o protocolo, o processo será distribuído a um juiz responsável pelo caso.
Análise da liminar de urgência: O juiz responsável pelo caso irá analisar o pedido de liminar de urgência. O objetivo é verificar se estão presentes os requisitos necessários para a concessão da liminar, como a urgência do caso e a probabilidade de êxito do processo principal.
Decisão sobre a liminar: O juiz decidirá se concede ou não a liminar. Caso a liminar seja concedida, o plano de saúde poderá ser obrigado a fornecer a prótese de forma imediata, antes mesmo do julgamento final do processo. Se a liminar for negada, o processo seguirá para as demais etapas.
Tramitação do processo: O processo seguirá seu trâmite normal, com prazos para manifestações e possibilidade de produção de provas. As partes envolvidas apresentarão seus argumentos e contestações perante o juiz, que avaliará todas as evidências e decidirá sobre o mérito da causa.
Decisão final: Após as fases processuais, o juiz proferirá uma decisão final sobre o caso. Se o juiz entender que o pedido é procedente, o plano de saúde poderá ser condenado a fornecer a prótese. Caso a decisão seja desfavorável, ainda será possível recorrer às instâncias superiores, como tribunais de segunda instância e tribunais superiores, se houver fundamentos jurídicos para tanto.
É importante ressaltar que cada caso é único, e o desenrolar do processo judicial pode variar de acordo com as particularidades de cada situação. É fundamental contar com o suporte de um advogado especializado para conduzir corretamente o processo e defender os interesses do paciente.
Entendemos que é abusiva qualquer a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios. Porém, é comum recebermos contatos de pacientes que, mesmo com prescrição médica, receberam a negativa de fornecimento de próteses pelo Plano de Saúde.
Na maioria das vezes, a recusa do Plano de Saúde se dá sob alegação pífia de que não haveria cobertura contratual para isso, obrigado os pacientes, tendo em vista a urgência dos casos, a arcarem com a aquisição da prótese, órtese e seus acessórios em referência.
A negativa de fornecimento das próteses, órteses e seus acessórios é vedada a partir da Lei 9.656/98 (art. 10, VII): “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Assim, é abusiva a conduta do plano de saúde, ao negar o direito à cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, pois tal atitude atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil, e da dignidade da pessoa humana, princípios fundamentais da CF/88.
Os Tribunais de Justiça de todo o País tem se posicionado contrario à negativa dos Planos de Saúde na cobertura de próteses, órteses e seus acessórios: “(…) Alegação de existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. Ausência de demonstração de que a adaptação/migração foi devidamente oportunizada. Abusividade da cláusula que restringe o fornecimento de próteses. Desequilíbrio contratual e excessiva desvantagem ao consumidor” (TJPR; ApCiv 0027528-92.2017.8.16.0001; Curitiba; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi; Julg. 02/03/2021; DJPR 04/03/2021)
E ainda, quanto ao Dano Moral sofrido pelos pacientes, assim têm decidido os Tribunais do País: “(…) Recusa de fornecimento de stents farmacológicos. Material ligado ao procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Demora na autorização da cirurgia. Ilicitude configurada. Sofrimento e angústia com o risco de agravamento da situação da saúde. Dever de indenizar. Possibilidade. Condenação da demandada à reparação de danos morais no quantum de dez mil reais, valor que atende a razoabilidade e proporcionalidade, observando os critérios punitivos, reparadores e pedagógicos do instituto. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJCE; AC 0129010-77.2008.8.06.0001; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Durval Aires Filho; Julg. 25/05/2021; DJCE 28/05/2021; Pág. 62)
A nosso ver, os Planos de Saúde são obrigados a dar cobertura no fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, bem como deve indenizar os pacientes em danos materiais e morais em decorrência da indevida recusa.
Com os documentos necessários, ingressamos com a petição inicial com pedido de liminar visando a obtenção do tratamento necessitado pelo nosso cliente. Neste documento, demonstraremos ao Juiz os fatos que nos levaram a formular o pedido judicial, bem como indicaremos a legislação que foi ofendida com a negativa do Plano de Saúde e/ou SUS.
Ao receber a petição inicial, o Juiz deverá julgar o pedido de liminar levando em consideração a urgência do caso. Na área do direito da saúde, via de regra, há muita urgência na obtenção do tratamento e ou medicamento e, assim sendo, as decisões judiciais costumam ser rápidas.
Caso o Juiz não acolha o pedido de liminar, o código de processo civil nos dá a possibilidade de recorrer ao Tribunal de Justiça do Estado, onde a liminar será novamente apreciada pelo Desembargador que pode manter a negativa ou reverter a decisão e conceder a medida liminar para a obtenção do tratamento e/ou medicamento.
Mas o processo não acaba ai. Após o julgamento da liminar, a parte contrária é chamada para se defender no processo indicando ao Juiz os motivos pelo qual entende que deve negar o fornecimento do tratamento e/ou medicamento.
Após, o Juiz decidirá pela necessidade de produção de mais provas no processo, tais como documentos, depoimentos, testemunhos e até perícia médica.
Finalizada esta etapa, o processo segue para decisão do Juiz, que se chama sentença. A sentença, por sua vez, também é passível de recurso aos Tribunais, que decidirá prolatando o acórdão. Este, por sua vez, também pode sofrer outros recursos destinados aos Tribunais Superiores em Brasília.
*O prazo médio para obtenção da liminar pode variar, podendo ser mais rápido ou mais lento, devido à velocidade de processamento do cartório judicial.
A atuação do advogado especialista em processos judiciais contra os Planos de Saúde deve ser rápida e precisa, visando obter a concessão de uma liminar pelo juiz o mais rápido possível. Abaixo, destacaremos a importância de contratar um advogado especializado, mesmo que esteja localizado longe de você:
Atuação Rápida e Precisa: A obtenção de uma liminar contra o plano de saúde requer agilidade e precisão na atuação do advogado. É necessário que o profissional conheça a legislação pertinente, bem como as decisões judiciais mais recentes que tratam desse assunto específico. Com base nesse conhecimento, o advogado poderá elaborar uma petição inicial consistente, fundamentada e eficaz, com o intuito de convencer o juiz sobre a urgência e a necessidade de concessão da liminar.
Decisões Robustas e Modernas em São Paulo: São Paulo é reconhecida como um importante centro jurídico do país, especialmente quando se trata de questões relacionadas aos planos de saúde. Muitas das decisões judiciais mais robustas e atualizadas são proferidas na cidade de São Paulo. Além disso, a maioria das sedes das operadoras de planos de saúde está localizada em São Paulo, o que facilita o trâmite de documentação e o protocolo das liminares.
Experiência em Questões Específicas: Ao contratar um advogado especialista em processos judiciais contra planos de saúde, você terá a garantia de contar com um profissional que possui conhecimento aprofundado nas questões específicas envolvidas nesse tipo de litígio. Eles estão familiarizados com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os direitos do paciente e os argumentos jurídicos mais eficazes para obter a liminar contra o plano de saúde.
Quando você se depara com a negativa do plano de saúde, é fundamental buscar a orientação de um advogado especialista em processos judiciais contra planos de saúde. A atuação desse profissional de forma rápida e precisa, com base em sua experiência e conhecimento, aumenta significativamente as chances de obter a concessão da liminar pelo juiz.
Estamos localizados na cidade de São Paulo/SP, nas imediações da Avenida Paulista desde a nossa fundação. São Paulo é considerado o centro das inovações jurídicas e estamos na vanguarda das maiores decisões e das jurisprudências mais importantes do Brasil.
Atualmente, os processos judiciais eletrônicos nos trouxeram a possibilidade da atuar em todo o território nacional. Assim, não há barreiras para a nossa atuação e, por esse motivo, nosso histórico conta com clientes atendidos em vários cantos do nosso país.
Contratar um advogado especialista em processos judiciais contra os Planos de Saúde em São Paulo é a sua melhor escolha, pois é onde se concentram algumas das decisões judiciais mais modernas e as sedes das principais operadoras de planos de saúde do país.
Esse profissional possui um conhecimento aprofundado sobre a legislação específica relacionada aos Planos de Saúde, bem como sobre os direitos dos consumidores nessa área. Eles estão atualizados com as decisões mais recentes dos tribunais, o que lhes permite utilizar argumentos jurídicos sólidos em defesa dos interesses dos seus clientes.
Além disso, São Paulo é conhecida por ter uma jurisprudência mais favorável aos consumidores quando se trata de questões relacionadas aos Planos de Saúde. A região conta com uma quantidade significativa de processos judiciais contra as operadoras de Planos de Saúde, o que leva a uma maior experiência e especialização dos advogados que atuam nessa área. Dessa forma, ao contratar um advogado especializado em São Paulo, você estará contando com alguém que está acostumado a lidar com casos semelhantes ao seu e que conhece as estratégias mais eficazes para obter resultados positivos.
A experiência desses profissionais aliada à jurisprudência favorável na região e à proximidade com as sedes das operadoras, aumentam consideravelmente as chances de obter resultados positivos em sua demanda judicial contra o Plano de Saúde.
