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Advogamos pela liminar para obtenção próteses junto aos Plano de Saúde!

A desequilibrada relação com os Planos de Saúde motiva nossos advogados a buscarem os direitos dos usuários

PRECISA DE LIMINAR PARA TRATAMENTO COM PRÓTESE OU ÓRTESE?

Somos referência na obtenção de liminares judiciais contra a negativa dos Planos de Saúde na liberação de tratamentos com próteses ou órteses!

Ao longo da nossa jornada atuando no direito da saúde, já vimos inúmeros casos de abusos cometidos pelos planos de saúde em face dos seus usuários.

Infelizmente, os usuários são rejeitados pelos planos de saúde quando mais precisam. Essa dificuldade motivou (e motiva!) o escritório Andere Neto Sociedade de Advogados a buscar judicialmente o direito dos usuários dos Planos de Saúde.

FUNDAMENTOS DA LIMINAR PARA TRATAMENTO COM PRÓTESES OU ÓRTESE E SEUS ACESSÓRIOS

Veja como funciona o pedido judicial de liminar para o tratamento com próteses ou órteses em face dos Planos de Saúde

Entendemos que é abusiva qualquer a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios. Porém, é comum recebermos contatos de pacientes que, mesmo com prescrição médica, receberam a negativa de fornecimento de próteses pelo Plano de Saúde. 

Na maioria das vezes, a recusa do Plano de Saúde se dá sob alegação pífia de que não haveria cobertura contratual para isso, obrigado os pacientes, tendo em vista a urgência dos casos, a arcarem com a aquisição da prótese, órtese e seus acessórios em referência.

A negativa de fornecimento das próteses, órteses e seus acessórios é  vedada a partir da Lei 9.656/98 (art. 10, VII): “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos,  realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva,  ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:  (…) VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Assim, é abusiva a conduta do plano de saúde, ao negar o direito à cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, pois tal atitude atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil, e da dignidade da pessoa humana, princípios fundamentais da CF/88.

Os Tribunais de Justiça de todo o País tem se posicionado contrario à negativa dos Planos de Saúde na cobertura de próteses, órteses e seus acessórios: “(…) Alegação de existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. Ausência de demonstração de que a adaptação/migração foi devidamente oportunizada. Abusividade da cláusula que restringe o fornecimento de próteses. Desequilíbrio contratual e excessiva desvantagem ao consumidor” (TJPR; ApCiv 0027528-92.2017.8.16.0001; Curitiba; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi; Julg. 02/03/2021; DJPR 04/03/2021)

E ainda, quanto ao Dano Moral sofrido pelos pacientes, assim têm decidido os Tribunais do País: “(…) Recusa de fornecimento de stents farmacológicos. Material ligado ao procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Demora na autorização da cirurgia. Ilicitude configurada. Sofrimento e angústia com o risco de agravamento da situação da saúde. Dever de indenizar. Possibilidade. Condenação da demandada à reparação de danos morais no quantum de dez mil reais, valor que atende a razoabilidade e proporcionalidade, observando os critérios punitivos, reparadores e pedagógicos do instituto. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJCE; AC 0129010-77.2008.8.06.0001; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Durval Aires Filho; Julg. 25/05/2021; DJCE 28/05/2021; Pág. 62)

A nosso ver, os Planos de Saúde são obrigados a dar cobertura no fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, bem como deve indenizar os pacientes em danos materiais e morais em decorrência da indevida recusa.

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Veja abaixo as perguntas mais frequentes

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Veja decisão determinando o fornecimento de prótese no processo do TJ/SE 202100705711:

Ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso do plano de saúde. Negativa da operadora de saúde para a realização de angioplastia com implante de stents farmacológicos. Paciente portador de doença coronariana, has, dm, dislipidêmico, apresentando lesão segmentar grave 80-90% em terço proximal e mpedio da descendente anterior. Prevalência do direito à vida e à saúde em detrimento do direito patrimonial. Negativa de realização do procedimento baseada em parecer de junta médica, realizada em razão da divergência entre o médico que acompanha o autor e o médico desempatador, que concluiu pela possibilidade de realização de vascularização do miocárdio. Recusa ilegítima. Análise dos indicadores clínicos e as necessidades físicas de cada paciente. Direito a um tratamento individualizado adequado, de acordo com a recomendação médica. Precedentes jurisprudenciais. Verba honorária sucumbencial fixada em conformidade com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso conhecido e desprovido. Decisão unânime.

Veja decisão determinando o fornecimento de prótese no processo do TJ/PR 0027528-92.2017.8.16.0001 em 02/03/2021:

APELAÇÕES CÍVEIS Nº 0027528-92.2017.8.16.0001. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUÍA O DEVER DE FORNECIMENTO DE PRÓTESES E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO (01) DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE/RÉ.
Beneficiário que em razão de infarto do miocárdio foi internado em hospital e submetido a procedimento médico consistente na colocação de 3 (três) stents farmacológicos. Negativa de fornecimento. Alegação de existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. Ausência de demonstração de que a adaptação/migração foi devidamente oportunizada. Abusividade da cláusula que restringe o fornecimento de próteses. Desequilíbrio contratual e excessiva desvantagem ao consumidor. Danos morais. Inocorrência. Negativa fundamentada. Dúvida razoável. Abalo emocional não verificado. Ausência de óbice ao pronto tratamento. Mero dissabor que não tem o condão de ensejar o pagamento de indenização por danos morais. Readequação da distribuição do ônus da sucumbência. Recurso conhecido e parcialmente provido. Apelação (02) do beneficiário do plano de saúde/autor. Majoração da indenização por danos morais. Pedido prejudicado em razão do afastamento da indenização. Recurso prejudicado. Apelações cíveis nº 0017335-52.2016.8.16.0001. Ação de cobrança de despesas médicas. Denunciação da lide da operadora de plano de saúde. Procedência do pedido da ação principal e do pedido da lide secundária. Apelação (01) da operadora do plano de saúde/denunciada. Condenação ao pagamento dos débitos reclamados pelo hospital. Possibilidade em razão da procedência da denunciação da lide. Negativa de fornecimento indevida. Majoração dos honorários em grau recursal. Recurso conhecido e desprovido. Apelação (02) do beneficiário do plano de saúde/denunciante. Condenação da ré/denunciada ao pagamento de forma direta e solidária da condenação principal. Descabimento. Faculdade do autor da ação principal de promover o cumprimento de sentença também contra o denunciado. Ausência de aceitação da denunciação da lide e apresentação de contestação ao pedido principal. Recurso conhecido e desprovido.

Veja decisão determinando a indenização em dano moral na negativa de fornecimento de próteses no processo do TJ/CE 0129010-77.2008.8.06.0001 em 25/05/2021:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
Recusa de fornecimento de stents farmacológicos. Material ligado ao procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Demora na autorização da cirurgia. Ilicitude configurada. Sofrimento e angústia com o risco de agravamento da situação da saúde. Dever de indenizar. Possibilidade. Condenação da demandada à reparação de danos morais no quantum de dez mil reais, valor que atende a razoabilidade e proporcionalidade, observando os critérios punitivos, reparadores e pedagógicos do instituto. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Veja decisão determinando a indenização em dano moral na negativa de fornecimento de próteses no processo do TJ/SE 202100705711 em 13/04/2021:

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso do plano de saúde. Negativa da operadora de saúde para a realização de angioplastia com implante de stents farmacológicos. Paciente portador de doença coronariana, has, dm, dislipidêmico, apresentando lesão segmentar grave 80-90% em terço proximal e mpedio da descendente anterior. Prevalência do direito à vida e à saúde em detrimento do direito patrimonial. Negativa de realização do procedimento baseada em parecer de junta médica, realizada em razão da divergência entre o médico que acompanha o autor e o médico desempatador, que concluiu pela possibilidade de realização de vascularização do miocárdio. Recusa ilegítima. Análise dos indicadores clínicos e as necessidades físicas de cada paciente. Direito a um tratamento individualizado adequado, de acordo com a recomendação médica. Precedentes jurisprudenciais. Verba honorária sucumbencial fixada em conformidade com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso conhecido e desprovido. Decisão unânime

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