Ao longo da nossa jornada atuando no direito da saúde, já vimos inúmeros casos de abusos cometidos pelos planos de saúde em face dos seus usuários.
Infelizmente, os usuários são rejeitados pelos planos de saúde quando mais precisam. Essa dificuldade motivou (e motiva!) o escritório Andere Neto Sociedade de Advogados a buscar judicialmente o direito dos usuários dos Planos de Saúde.
Entendemos que é abusiva qualquer a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios. Porém, é comum recebermos contatos de pacientes que, mesmo com prescrição médica, receberam a negativa de fornecimento de próteses pelo Plano de Saúde.
Na maioria das vezes, a recusa do Plano de Saúde se dá sob alegação pífia de que não haveria cobertura contratual para isso, obrigado os pacientes, tendo em vista a urgência dos casos, a arcarem com a aquisição da prótese, órtese e seus acessórios em referência.
A negativa de fornecimento das próteses, órteses e seus acessórios é vedada a partir da Lei 9.656/98 (art. 10, VII): “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Assim, é abusiva a conduta do plano de saúde, ao negar o direito à cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, pois tal atitude atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil, e da dignidade da pessoa humana, princípios fundamentais da CF/88.
Os Tribunais de Justiça de todo o País tem se posicionado contrario à negativa dos Planos de Saúde na cobertura de próteses, órteses e seus acessórios: “(…) Alegação de existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. Ausência de demonstração de que a adaptação/migração foi devidamente oportunizada. Abusividade da cláusula que restringe o fornecimento de próteses. Desequilíbrio contratual e excessiva desvantagem ao consumidor” (TJPR; ApCiv 0027528-92.2017.8.16.0001; Curitiba; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi; Julg. 02/03/2021; DJPR 04/03/2021)
E ainda, quanto ao Dano Moral sofrido pelos pacientes, assim têm decidido os Tribunais do País: “(…) Recusa de fornecimento de stents farmacológicos. Material ligado ao procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Demora na autorização da cirurgia. Ilicitude configurada. Sofrimento e angústia com o risco de agravamento da situação da saúde. Dever de indenizar. Possibilidade. Condenação da demandada à reparação de danos morais no quantum de dez mil reais, valor que atende a razoabilidade e proporcionalidade, observando os critérios punitivos, reparadores e pedagógicos do instituto. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJCE; AC 0129010-77.2008.8.06.0001; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Durval Aires Filho; Julg. 25/05/2021; DJCE 28/05/2021; Pág. 62)
A nosso ver, os Planos de Saúde são obrigados a dar cobertura no fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, bem como deve indenizar os pacientes em danos materiais e morais em decorrência da indevida recusa.
Com os documentos necessários, ingressamos com a petição inicial com pedido de liminar visando a obtenção do tratamento necessitado pelo nosso cliente. Neste documento, demonstraremos ao Juiz os fatos que nos levaram a formular o pedido judicial, bem como indicaremos a legislação que foi ofendida com a negativa do Plano de Saúde e/ou SUS.
Ao receber a petição inicial, o Juiz deverá julgar o pedido de liminar levando em consideração a urgência do caso. Na área do direito da saúde, via de regra, há muita urgência na obtenção do tratamento e ou medicamento e, assim sendo, as decisões judiciais costumam ser rápidas.
Caso o Juiz não acolha o pedido de liminar, o código de processo civil nos dá a possibilidade de recorrer ao Tribunal de Justiça do Estado, onde a liminar será novamente apreciada pelo Desembargador que pode manter a negativa ou reverter a decisão e conceder a medida liminar para a obtenção do tratamento e/ou medicamento.
Mas o processo não acaba ai. Após o julgamento da liminar, a parte contrária é chamada para se defender no processo indicando ao Juiz os motivos pelo qual entende que deve negar o fornecimento do tratamento e/ou medicamento.
Após, o Juiz decidirá pela necessidade de produção de mais provas no processo, tais como documentos, depoimentos, testemunhos e até perícia médica.
Finalizada esta etapa, o processo segue para decisão do Juiz, que se chama sentença. A sentença, por sua vez, também é passível de recurso aos Tribunais, que decidirá prolatando o acórdão. Este, por sua vez, também pode sofrer outros recursos destinados aos Tribunais Superiores em Brasília.
